Fragebogen Dermatologie

PatientIn

Name des Besitzers / der Besitzerin

E-Mail-Adresse

Name des Tiers

Geburtsdatum

Tierart

Hund

Katze

Geschlecht

männlich

weiblich

Ist Ihr Tier kastriert?

nein

* Pflichtfelder

Vorstellungsgrund

Aktuelles Problem

Wann ist das Problem zum ersten Mal aufgefallen?

Das Problem ...

ist saisonal

ist ganzjährig

war zunächst saisonal und ist jetzt ganzjährig

Details über das Umfeld des Haustieres

Wieviel Prozent des Tages verbringt Ihr Tier im Haus? (0 – 100 %)

Sind weitere Haustiere von dem Problem betroffen?

Haben Personen in Ihrem Haushalt Hautprobleme?

Waren Sie mit Ihrem Tier im Ausland? Wenn ja, wann und wo?

Flohprophylaxe und Baden

Führen Sie regelmäßig Flohprophylaxe und Zeckenbehandlung durch?

nein

Wenn ja, wie oft und mit was?

Haben Sie Insektenbekämpfung im Haus durchgeführt?

nein

Wenn ja, wann?

Hatte Ihr Tier in der Vergangenheit schon einmal/mehrmals Flöhe?

nein

Wenn ja, wann?

Baden Sie Ihr Tier regelmäßig?

nein

Häufigkeit

Shampoo

Fütterung

Welches Futter bekommt Ihr Tier zurzeit (inklusive Leckerli, Vitamine etc.)?

Seit wann bekommt Ihr Tier diese Nahrung?

Medikamente

Welche Medikamente wurden bisher für dieses Problem gegeben?

Haben sich die Symptome damit gebessert?

nein

Wenn ja, mit welchem Medikament?

Aktuelle Medikamentengabe (Bitte listen Sie ALLE Medikamente auf, die Ihr Tier zurzeit bekommt, inkl. seit wann, wie viel, wie häufig am Tag.)

Hat Ihr Tier eine Medikamentenunverträglichkeit oder lag in der Vergangenheit eine Medikamentenreaktion vor?

Leidet Ihr Tier zurzeit zusätzlich an nicht-dermatologischen Erkrankungen?

nein

Wenn ja, welche?

Weitere Informationen

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